Introdução
A síndrome do hiperestímulo ovariano (SHO) é uma enfermidade de cunho iatrogênico, potencialmente letal, resultante da estimulação ovariana (1). Estudos estimam que a SHO afeta de 20 a 30% de todas as fertilizações in vitro e de 2% a 3% das pacientes nas suas formas moderada a grave (1). É autolimitada e com duração de poucos dias, porém representa a mais grave complicação em reprodução assistida uma vez que representa risco à vida (1). Sabe-se que mulheres jovens (< 35 anos), magras, negras, portadoras de infertilidade sem causa aparente e síndrome dos ovários policísticos e SHO em tratamento prévio são fatores que predispõe o desenvolvimento da SHO (1,2,3). Saber o manejo e quais as pacientes estão sob maior risco de desenvolver a SHO são fatores fundamentais para a redução da ocorrência e diminuição das complicações dessa enfermidade.
Objetivo
Avaliar os fatores de risco e o manejo da paciente em risco de síndrome do hiperestímulo ovariano.
Métodos
Pesquisa de estudos na base Medline, por intermédio do PubMed.
Resultados
O rastreamento dos fatores de risco, em especial a pesquisa de marcadores ovarianos que identificam a perspectiva da resposta suprafisiológica e a individualização dos protocolos de estimulação ovariana são de importância fundamental na prevenção e no manejo da síndrome do hiperestímulo ovariano (SHO). Quanto aos marcadores de reserva ovariana, dois assumem papel de maior importância: o hormônio antimulleriano (AMH) e a contagem de folículos antrais (CFA). O AMH é essencialmente produzido nos ovários e estudos indicam que níveis acima de 3,36 ng/mL estão relacionados a maior risco de SHO (4), enquanto mulheres com níveis > 5 ng/mL apresentam risco três vezes maior de desenvolver a síndrome (4). Quanto à CFA, foi observado que uma contagem < 24 folículos predizia o risco de 2,2%, enquanto a ocorrência de SHO elevou-se para 8,6% quando a CFA era > 24 folículos (5). No entanto, um outro estudo considerou que a CFA > 16 folículos apresentou sensibilidade de 89% e especificidade de 92% de resposta ovariana elevada (6). Além disso, quando são visualizados > de 25 folículos e níveis de estradiol > 3500 pg/mL no dia do trigger, também há elevado risco de SHO (1). A escolha do protocolo de estimulação é importante na prevenção da SHO e atualmente recomenda-se a utilização do protocolo curto com antagonistas de GnRH, com o objetivo de evitar o efeito flare up(2). Referente ao modelo de finalização da maturação folicular, a melhor alternativa é a utilização de agonistas do GnRH (1). O uso de metformina em pacientes com SOP e obesas parece decrescer o risco de SHO e seu uso é recomendado pela ASRM, enquanto o uso de AAS não é recomendado devido à fraca evidência de benefícios (2). A cabergolina (agonista da dopamina) induz a redução da permeabilidade capilar e, consequentemente, reduz o risco de SHO sem comprometer os índices de gravidez, sendo a dose recomendada de 0,5mg/dia a partir do dia da administração do hCG (1, 2). Quanto ao uso de albumina e carbonato de cálcio não há evidências de benefícios, não sendo seu uso recomendado (4). Outras medidas utilizadas na prevenção da SHO são o coasting e a criopreservação dos embriões para transferência futura. O coasting consiste na suspenção da aplicação das gonadotrofinas na vigência de uma resposta suprafisiológica por até 4 dias, entretanto não está comprovado benefício de tal conduta na prevenção da SHO e, quando realizado por tempo prolongado, está associado a redução do número de oócitos captados e dos índices de implantação embrionária (2). Já em relação a criopreservação de embriões e transferência posterior, há evidências de melhores resultados em índices de gravidez e maior segurança, parecendo assim ser uma boa alternativa no atual momento (1, 2). Além disso, algumas condutas são recomendadas nas pacientes acometidas por sintomas leves da SHO, evitando assim uma piora do quadro clínico: repouso relativo, abstinência sexual; controle de peso e diurese; ingestão hídrica de 2 a 3 litros/dia; acompanhamento clínico, ultrassonográfico e laboratorial a cada 2 dias; controle da dor com paracetamol (evitar AINE’s) e culdocentese em caso de desconforto abdominal intenso (3, 7).Conclusão: A síndrome do hiperestímulo ovariano é a enfermidade mais grave em reprodução humana e pode levar a óbito. Saber quais são as paciente em maior risco e como evitar as complicações da SHO são de extrema importância. As evidências indicam que o valor do AMH acima de 3,36 e uma contagem de folículos antrais maior que 16 estão relacionadas a maior risco de SHO. A escolha do protocolo, utilizando-se preferencialmente o curto com uso de antagonista do GnRH e a utilização de agonista do GnRH para realização do trigger são recomendadas em pacientes de risco. Saber os sinais e sintomas para um diagnóstico precoce de tal enfermidade evitam que a SHO chegue aos seus estados mais graves. Mais estudos são necessários quanto ao uso de AAS e metformina na prevenção da SHO, enquanto a cabergolina já é recomendada nos estágios iniciais, diminuindo o risco de SHO sem afetar índices de gravidez.
Referências bibliográficas
- Nelson, M.2017.Prevention and management of ovarian hyperstimulationsyndrome. ThrombRes 151(Suppl1):S61–S64
- The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulationsyndrome: a guideline. FertilSteril2016; 106 (7): 1634-47
- Luke B, Brown MB, MorbeckDE, Hudson SB, CoddingtonCC 3rd, Stern JE. Factorsassociatedwithovarianhyperstimulationsyndrome(OHSS) andits effectonassistedreproductivetechnology(ART) treatmentandoutcome. FertilSteril. 2010;94:1399–404.
- El TokhyO, KopeikaJ, El-ToukhyT. An update on the prevention of ovarian hyperstimulationsyndrome.WomensHealth (Lond)2016;12:496–503.
- Jayaprakasan, K., Chan, Y., Islam, R., Haoula, Z., Hopkisson, J., Coomarasamy, A., & Raine-Fenning, N. (2012).Predictionofinvitro fertilizationoutcomeatdifferentantralfolliclecountthresholdsin a prospectivecohortof1,012 women. FertilityandSterility, 98(3), 657–663.
- Abbas Aflatoonian, Homa Oskouian, Shahnaz Ahmadi, Leila Oskouian.Prediction of high ovarian response to controlled ovarian hyperstimulation: anti-Müllerian hormone versus small antral follicle count (2–6 mm). Assist Reprod Genet. 2009 Jun; 26(6): 319–325. Published online 2009 Jun 20.
- Aramwit P, Pruksananonda K, Kasettratat N, Jammeechai K. Risk Factors for Ovarian HyperstimulationSyndrome in Thai Patients Using Gonadotropins for in Vitro Fertilization. Am J Health SystPharm. 2008; 65:1148-53
Resumo para leigos
Como prevenir as complicações da estimulação exagerada dos ovários?A chamada síndrome do hiperestímulo ovariano (SHO) é a pior complicação em pacientes que são submetidas a estimulação dos ovários para engravidar. Ela é grave e pode levar a morte. Devido a isso, é necessário saber quais as mulheres sob maior risco de serem acometidas pela síndrome. Estudos indicam que mulheres que tem o hormônio antimulleriano (um hormônio que avalia o funcionamento do ovário) com valores acima de 3,36 e muitos cistos nos ovários são mais comumente afetadas pela SHO. Algumas medidas podem ser tomadas para diminuir o risco de tal síndrome acontecer, como a escolha dos medicamentos utilizados para estimular os ovários. Quando a paciente já apresenta sintomas é necessário realizar o diagnóstico precocemente para que não ocorra evolução para quadros mais graves que levem ao óbito.
