Introdução
O Ministério da Saúde, em 2023, informa que a cada 6 casais, 1 apresenta quadro de infertilidade conjugal. Dentro deste quadro, estimam-se que cerca de 16% das mulheres inférteis apresentam adenomiose(doença ginecológica benigna caracterizada por tecido endometrial dentro do miométrio). Sua real prevalência é difícil de estimar devido as formas assintomáticas e aos sintomas inespecíficos que podem ser pouco valorizados pela paciente e/ou pelo médico, acometendo principalmente mulheres entre 30 e45 anos. Os fatores de risco associados são gestações anteriores, cirurgias uterinas e idade feminina. Como métodos diagnósticos temos o ultrassom transvaginal (sensibilidade de 83,8% e especificidade) e a ressonância magnética (sensibilidade de 77,5% e especificidade de 92,5%). Seu impacto na fertilidade é importante pois a adenomiose reduz em até 43% a chance de gravidez clínica, aumenta em 3 vezes o risco de abortamento, além de estar relacionada a eventos obstétricos desfavoráveis como pré-eclâmpsia, restrição de crescimento uterino, parto pré-termo, hemorragia pós parto, dentre outras. Dessa forma a adenomiose causa impacto negativo na fertilidade
Contudo, o manejo da mulher infértil com adenomiose é controverso e com inúmeras incertezas. Dessa forma, a presente revisão bibliográfica teve como objetivo buscar atualizações sobre adenomiose e infertilidade, principalmente relacionado a fertilização in vitro (FIV) de pacientes com adenomiose, buscando alternativas de tratamento possíveis na prática diária da medicina reprodutiva, com um olhar centrado na paciente para buscar auxiliar na infertilidade conjugal.
Objetivo
Realizar uma revisão bibliográfica a cerca do tema adenomiose e infertilidade com uma literatura atual.
Metodologia
Foi realizada uma busca de artigos no mês de março na base de dados PubMed, na Editora Oxford e revista Fertilityand Sterility, com palavras chaves adenomiose e infertilidade, selecionando os artigos dos últimos 3 anos, com resumos compatíveis com o tema selecionado. Totalizando no final 7 artigos selecionados, compatíveis com o tema proposto, como pré-requisito da apresentação do seminário referente ao módulo 1 da pós graduação em reprodução assistida do Instituto de Ensino GERA.
Discussão
A adenomiose causa impacto negativo na fertilidade feminina pois sua fisiopatogenia pode afetar diretamente a implantação embrionária, principalmente provendo alterações na zona juncional. Assim, causa alterações na receptividade endometrial, em que o quadro de hiperestrogenismo altera receptores hormonais; promove disfunção de proteínas, glicoproteínas, genes imunossupressores, citocinas, dentre outros, bem como, alterações do peristaltismo e da contratilidade uterina, relacionadas com a zona juncional. Outra relação é que a zona juncional esta hormonalmente interligada com o crescimento folicular, o que ocasiona um crescimento folicular disfuncional em mulheres com essa patologia.
No quesito de tratamento para mulheres inférteis com adenomiose não existe consenso na literatura sobre o melhor manejo para essas pacientes. Atualmente vem sendo utilizadas a FIV e uso de análogos de GnRH. Estudos mostraram, relacionados a um efeito benéfico com aumento na taxa de nascidos vivos e diminuição na taxa de abortamentos quando se utiliza o protocolo longo versos protocolo curto deGnRH na estimulação ovariana para FIV. Foi evidenciado também um aumento nas taxas de gravidez com FIV nas transferências com embriões congelados (TEC) após tratamento com agonista de GnRH. Atualmente, vem sendo estudada uma nova droga, linzagolix (antagonista de GnRH), como opção para tratamento de adenomiose grave antes da TEC.
As pacientes com adenomiose, que são refratária sao tratamento da FIV e ao uso de análogos de GnRH podem ser beneficiadas da cirurgia conservadora. Estudos recentes indicam efeito benéfico da remoção cirúrgica de adenomiose nesses casos. A ressalva frente a essa técnica é que a excisão do tecido adenomiótico é sempre acompanhada por excisão do miométrio, o que traz uma preocupação médica com o futuro gestacional relacionado com ruptura uterinana gestação. A taxa de gravidez após cirurgia excisional da adenomiose via FIV foi de 41% e via natural de 28%. Sobre as taxas de gravides de cirurgias deadenomiose focal ou difusa, são controvérsias em ambas metanálises revisadas. Mas ainda, se pode descrever que a cirurgia na adenomiose focal, pode trazer mais benefícios se comparada com a difusa. Ainda em relação a tratamentos, os minimamente invasivos foram introduzidos como o ultrassom focado que mostrou alívio nos sintomas, porém com impacto na fertilidade ainda controverso.
Contudo a infertilidade relacionada à adenomiose é campo desafiador na reprodução humana, em que as evidências devem ser vistas com cautela e cada caso individualizado. Pois ainda, a literatura atual é insuficiente, de forma que mais estudos são necessários para determinar os tratamentos com melhor efeito na fertilidade futura. Como seria os resultados em pacientes com adenomiose, que submetidas a FIV em ciclos naturais? Será que a nova droga trará benefícios a essas pacientes? Quais outros tratamentos poderiam otimizar este cenário? Será q a infertilidade em mulheres com adenomiose pode estar ligada a outros fatores?
Referências bibliográficas
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Resumo para leigos
Adenomiose é uma doença na mulher, em que o tecido aonde se que forma a menstruação, se encontra dentro do musculo do útero. Podendo aumentar sangramento vaginal durante a menstruação, aumentar as cólicas menstruais e estar relacionada com a dificuldade de engravidar, bem como, a mulher pode não sentir nada. Acontece, principalmente, nas mulheres entre 30 e 45 anos. Essa doença prejudica muitas mulheres pois não conseguem engravidar, aumenta abortos, ocasiona alterações importantes durante a gravidez, como parto antes do tempo, sangramento no pós parto, doença ligada ao aumento da pressão arterial, dentro outras. O exame que auxilia no diagnostico da adenomiose é a ultrassonografia e a ressonância magnética.
A mulher que tem adenomiose e não consegue engravidar, pode se beneficiar com uso de medicações que alteram a ação de alguns hormônios femininos, tratamento com fertilização. E se mesmo assim não for possível a gravidez, podem ser realizadas cirurgias que conservam o útero, mas tiram o tecido doente. É importante saber o risco deste procedimento, principalmente o risco do útero romper durante a gestação.
Algumas medicações novas estão sendo estudas, para tentar melhorar esses quadros de adenomiose antes da fertilização. Mas ainda não existe um tratamento que seja extremamente eficaz para tratar a adenomiose e aumentar as taxas da gravidez. Sendo que os casos devem ser individualizados, buscando junto com o casal que está tentando engravidar maneiras de alcançar uma gravidez saudável e de sucesso.
