A infertilidade é definida pela OMS como falha na obtenção de gravidez após 12 meses de relações sexuais desprotegidas (2). A etiologia da infertilidade pode incluir fatores tubários (14 a 20%), fatores masculinos (30%), anormalidades pélvicas / uterinas (10 a 13%) e disfunção ovulatória (21 a 25%). A indução da ovulação (IO) é comumente usada para tratar a infertilidade, particularmente a anovulação no entanto, indivíduos ovulatórios com infertilidade inexplicada também podem se beneficiar da IO (1, 3).Os principais medicamentos com o objetivo de promover a indução da ovulação e o recrutamento folicular são o Citrato de Clomifeno, Tamoxifeno, Letrozol e as Gonodotrofinas. O citrato de clomifeno (CC) é uma substância que ocupa o receptor seletivo de estrogênio modulador (SERM), que tem sido o tratamento de primeira linha de pacientes com anovulação ou oligomenorréia. A dosagem inicial é 50 mg por via oral por 5 dias, começando no 2 ao 5 dia do ciclo menstrual, com a ovulação ocorrendo 5 a 10 dias depois. Caso não ocorra a ovulação a dose pode ser aumentada até a dose máxima diária de 250 mg ou quando a ovulação ocorra. A maioria (75%) das mulheres em tratamento com CC ovula em doses iguais ou inferiores a 150 mg. Pacientes que não respondem ao CC em doses de 250 mg / dia ou não ovulem após seis ciclos de tratamento são considerados resistentes ao CC e necessitam de terapias alternativas (3).O tamoxifeno também é um SERM e tem eficácia semelhante à CC na indução de ovulação. Sua dosagem inicial é de 20 mg/dia por 5 dias iniciando também do 2 ao 5 dia do ciclo menstrual. Portanto, espera-se que a ovulação ocorra 5 a 10 dias depois e sua dose máxima é de 80 mg/dia (3).Inibidores da aromatase (AIs), principalmente os de terceira geração preparação não esteróide conhecida como letrozol. O Letrozole é amplamente utilizado para IO, no entanto, ainda é considerado "off label" pelas diretrizes da FDA. A dose inicial é geralmente de 2,5 mg por dia durante 5 dias, iniciando do 2 ao 5 dia do ciclo com a ovulação ocorrendo normalmente 5 a 10 dias depois. A dose máxima que pode ser utilizada é de 7,5 mg por dia (3).Os tratamentos com Gonadotrofinas (Gn), que são medicamentos baseados em FSH, que incluem folitropina, um hormônio sintético e urofolitropina, uma forma purificada de FSH extraída da urina de mulheres na pós-menopausa (3).As pacientes com Hipogonadismo hipogonadotrofico são candidatas ideais ao tratamento com gonadotrofina (Gn). No entanto, indivíduos anovulatórios ou SOP que falharam na IO tradicional também podem ser bons candidatos ao tratamento com Gn. Existem três protocolos “padrão” para a terapia com Gn: step up, low dose step-up, e step-down (3). O Protocolo Step up: é o mais tradicional, com Gn administrada em uma dose inicial de 75-150 UI, começando no dia 2 ou 3 do ciclo. Se não for observado aumento no estradiol ou recrutamento de folículos, a dose é aumentada lentamente até que seja observada uma resposta apropriada. Uma vez que o folículo esteja entre 16 e 20 mm, o hCG é administrado, geralmente no 7-12 dia (3). Protocolo low dose step-up: foi projetado com o objetivo de pegar os numerosos folículos e induzir suavemente o crescimento de um único folículo dominante. Inicia-se com dose baixa de 37,5-75 UI administrada diariamente durante 7 a 14 dias. Se nenhum folículo estiver a 10 mm da dose inicial, ele será aumentado em 37,5 UI (3). Protocolo step-down: geralmente é usado em mulheres mais velhas que precisam de "superovulação”. Uma dose alta, 150 UI por dia é administrada até a US TV mostrar um folículo dominante 10 mm e, em seguida, reduzida em série em 5 dias (112,5; 75 UI) até a ovulação ser desencadeada (3).Esquemas mistos é a associação de um dos indutores via oral normalmente é usado o citrato de clomifeno com a gonadotrofina injetável. Pode-se iniciar com citrato de clomifeno 50 mg\dia do 3° ao 7° dia do ciclo e a Gn juntamente, mas em dias alternados numa dose de 75 UI\dia até o momento do Trigger ou começar o citrato de clomifeno do 2° ao 7° dia do ciclo na dose 50 mg\dia e a Gn no 6°, 8°, e 10° dia do ciclo na dosagem de 75 UI\dia (4).De acordo Huang et al., em um estudo envolvendo 1.068 ciclos de IUI em 765 casais com 409 ciclos estimulados por CC, 319 ciclos estimulados por letrozol e 340 ciclos estimulados por gonadotrofinas as taxas de nascimentos vivos foram respectivamente 13,9%, 13,5% e 13,2%.
Bibliografia
- Huang, S., Du, X., Wang, R., Li, R., Wang, H., Luo, L., O’Leary, S., Qiao, J. and Mol, B., 2018. Ovulation induction and intrauterine insemination in infertile women with polycystic ovary syndrome: A comparison of drugs. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 231, pp.117-121.
- Kandavel, V. and Cheong, Y., 2018. Does intra-uterine insemination have a place in modern ART practice?. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 53, pp.3-10.
- Lindheim, S., Glenn, T., Smith, M. and Gagneux, P., 2018. Ovulation Induction for the General Gynecologist. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 68(4), pp.242-252.
- Oduola, O., Ryan, G., Umana, E., Conway, U. and Purandare, N., 2019. Ovulation induction: comparing success rates between anovulatory and ovulatory cycles using different treatment protocols. Gynecological Endocrinology, 35(11), pp.978-980.
Texto para leigos
Que medicações são utilizadas para induzir a ovulação
Atualmente, 15,5% dos casais americanos são acometidos pela infertilidade, que é dificuldade para engravidar durante um período de 12 meses. Quando casal se vê nessa difícil situação a primeira pessoa procurar é o ginecologista e a investigação da infertilidade é a primeira coisa a ser feita. Sempre é avaliado a mulher se existe ou não alteração na menstruação, nas tubas uterinas, útero e colo útero. Já o homem o principal exame realizado e o mais importante é espermograma que nos informa se esse paciente apresenta ou não alguma alteração nos espermatozoides. Para o tratamento da infertilidade conjugal existem dois principais tratamentos a fertilização in vitro e a inseminação artificial, ou inseminação intrauterina. A inseminação artificial consiste em escolher os melhores espermatozoides para serem colocados no útero da mulher, próximo ao dia da ovulação. Para a realização desse procedimento, deve ser feito o estímulo dos ovários. Esse estimulo pode ser realizado com 3 tipos de medicações quem são o Citrato de Clomifeno, o Letrozol e com Gonadotrofinas, que são hormônios femininos em alta dose. Essas medicações são indutores da ovulação, ou seja, ajudam a mulher a ovular adequadamente e com um número maior de óvulos, aumentando assim a taxa de gravidez principalmente em paciente que não ovulam regularmente como as pacientes com SOP. Esses remédios são tomados no início da menstruação para que os ovários já comecem a estimulação selecionando um folículo que logo será ovulado. Esse processo deve ser sempre acompanhando por um médico ginecologista pois necessita de ultrassonografia transvaginal seriada para avaliar o melhor momento para a inseminação uterina. No momento que está prestes a acontecer a ovulação é realizada a inseminação.
