INTRODUÇÃO:
O sucesso na FIV depende de vários fatores e um deles é a qualidade dos oócitos. O desenvolvimento do folículo e a maturação oocitária são processos interelacionados, controlados pelas gonadotrofinas e pelo próprio oócito. As gonadotrofinas atuam sob 2 mecanismos: O sistema morfogenético ósseo e o sistema de fatores de crescimento (IGF). A hiperestimulação ovariana provoca alterações na função da teca e da granulosa podendo afetar a qualidade do oócito. Os folículos podem ter tamanho e estágio de maturação diferentes. O uso de diferentes gonadotrofinas, suas doses, o regime usado para supressão da hipófise, o uso de coadjuvantes ou não podem influenciar na qualidade do oócito.
OBJETIVOS:
o impacto da hiperestimulação ovariana na qualidade do oócito.
MÉTODOS:
Pesquisa de estudo na base medline.
RESULTADOS:
O uso de análogos nos protocolos de estimulação diminuiu as taxas de cancelamento de ciclos, aumentou o número de oócitos e aumentou as taxas de gravidez. Porém, as taxas de nascidos vivos são semelhantes entre os agonistas e antagonistas, não sendo observado impacto na qualidade dos oócitos.(1) Um estudo prospectivo randomizado realizado com 188 casais submetidos a FIV para avaliar o impacto dos protocolos de estimulação baseado no padrão de glicolização do FSH na qualidade do oócito concluiu que a combinação do FSH acídico (humano) e não acídico (FSH recombinante) melhorou a maturação oocitária, melhorou a clivagem do embrião, aumentou a taxas de gravidez e de implantação.(2) Já a dose da gonadotrofina parecer não alterar a qualidade do oócito, já que a comparação dos ciclos estimulados com ciclos naturais não verificou diferenças na capacidade de divisão dos oócitos nem dos embriões; sem diferenças nas taxas de aneuploidia dos embriões nem dos fetos abortados.(1) O uso do LH na estimulação ovariana também tem um impacto na qualidade do oócitos. Sabe-se que ele induz alterações na síntese de esteróides foliculares. Nos grupos com uso de LH ocorreu um aumento de Estradiol, androstenediona e Testosterona no fluído folicular. No estudo de MERIT, foram observaram embriões de melhor qualidade quando usaram o hMG associado ao FSH do que no grupo de FSH somente, porém as taxas de gravidez foram semelhantes. Em ensaios controlados randomizados e ajustados por idade com mulheres com menos de 35 anos os resultados foram iguais nos grupos que utilizaram o FSH+LH com grupo que só utilizou o FSH recombinante. Porém as mulheres maiores que 35 anos tiveram um aumento na taxa de gravidez em curso quando utilizaram FSH e LH na estimulação comparado com o grupo que só fez uso de FSH recombinante.Conclui-se que mulheres com baixo nível de androgênios podem se beneficiar com o uso do LH na estimulação. Sabe-se que o androgênio diminui com a idade, a testosterona diminui em 49% da menarca a menopausa, porém a síntese de estrogênios na estimulação é preservada e assim esse grupo de mulheres podem se beneficiar com o uso do LH.(1) O uso do GH é usado na tentativa de incrementar a secreção de GH endógeno e aumentar as concentrações de IGF1 intrafoliculares nas pacientes com baixa resposta ovariana. O receptor de IGF1 está presente nos oócitos e também nas células da teca e da granulosa em menor grau. Ele atua com o FSH aumentando a proliferação das células da granulosa e a atividade da aromatase, que inibe a apoptose do folículo. O desenvolvimento folicular parece ser parcialmente regulado pelo IGF. O IGF1 atua como um amplificador local da ação do FSH no fluído folicular. Os trabalhos mostraram que mulheres que engravidaram tinham uma concentração de GH maior no fluído folicular coletado no momento da captação de oócitos do que as mulheres que não engravidaram. Também demonstrou-se que as mulheres com baixa resposta ovariana possuem menor concentração de IGF1 intrafolicular.(1) Na ovulação espontânea dos mamíferos ocorre um aumento do FSH e do LH para induzir a ovulação. O FSH estimula a atividade do plasminogênio nas culturas de células da granulosa atuando na dissociação do oócito da parede folicular e no enfraquecimento da parede para a ruptura. Também promovem a formação de receptores de LH nas células luteinizantes da granulosa, mantem as junções comunicantes abertas entre oócitos e células da granulosa e promovem a maturação nuclear e a expansão do cúmulus. Na tentativa de promover um ambiente ideal para a maturação final do oócito e sua competência, estuda-se a atuação do FSH neste estágio. Usaram 3 alternativas:1. Uso do análogo de GnRH: Ele provoca picos de LH e de FSH no soro semelhantes aos observados na maturação final dos oócitos porém a duração é menor e o perfil diferente.Ele provoca níveis mais altos de LH no fluído folicular no momento da recuperação do oócito comparada com a indução só com hCG. O uso de análogo de GnRH está associado a melhores taxas de recuperação de oócitos, de maturação e de fertilização mas não aumenta a taxa de nascidos vivos.2. Indução dupla: Usando agonista de GnRH + hCG (1000 a 2500 UI) no momento da indução melhora a taxa de nascidos vivos provavelmente devido a melhora da fase lútea e da receptividade endometrial. No estudo com uso de hCG recombinante 6500 UI x hCG recombinante+0,2mg triptorrelina, tiveram um aumento do número de oócitos, aumento na taxa de implantação, aumento de gravidez clínica e aumento de nascidos vivos(1)3. Condução com FSH: Um estudo duplo-cego randomizado comparou a injeção de FSH (450 UI) com placebo enquanto foram administradas 10.000 UI de hCG. A proporção de fertilização foi superior no grupo que usou FSH (0,63x0,55)
CONCLUSÃO:
O protocolo utilizado na estimulação ovariana deve ser individualizado para cada paciente. Sabemos que a hiperestimulação ovariana não aumenta a taxa de aneuploidia. Algumas pacientes com diminuição de androgênios podem se beneficiar com o uso de hormônio de crescimento e também da hiperestimulação com uso de LH concomitante. Já o uso de esquemas alternativos para a indução da ovulação merece mais estudos pois indicam melhora nos resultados de FIV.
