Introdução
O endométrio humano é um tecido mucoso único que repete mensalmente o processo cíclico da menstruação, proliferação, secreção e decidualização. O endométrio humano contém uma grande variedade de células imunocompetentes, tais como células natural killer, macrófagos, células T e neutrófilos. A linhagem de linfócitos contendo anticorpos, incluindo células B e plasmócitos é raramente encontrada no endométrio humano¹.A endometrite é uma doença infecciosa e inflamatória do endométrio que pode ser subdividida em duas categorias. Uma delas é a endometrite aguda, caracterizada pela formação de microabscessos e invasão de neutrófilos no epitélio endometrial. Os resultados de ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram que a endometrite aguda não está associada a taxas de gestação reduzida ou à infertilidade elevada e prolongada. A outra é a endometrite crônica (EC), cujas características histopatológicas são alterações edematosas endometriais superficiais, alta densidade de células estromais, maturação dissociada entre epitélio e estroma e infiltração de plasmócitos.A EC é geralmente assintomática ou apresenta poucos sintomas, como sangramento uterino anormal, dor pélvica e leucorréia². Pesquisas recentes correlacionam a EC com infertilidade, perdas gestacionais recorrentes e falha de implantação¹’²’³’⁴. Os microrganismos detectados freqüentemente no endométrio com EC são bactérias comuns (espécies de Streptococcus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis e espécies de estafilococos), espécies Mycoplasma / ureaplasma espécies de proteus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. , Gardnerella vaginalis, Corynebacterium e leveduras (Saccharomyces cerevisiae e espécies candida)².Os microorganismos formam biofilmes, como estratégias contra os mecanismos imunes do hospedeiro, bem como contra antibióticos naturais e sintéticos. De fato, infecções crônicas como endocardite valvular, otite média, prostatite bacteriana crônica e periodontite têm sido associadas a presença de biofilmes bacterianos, que contribuem para a colonização subclínica da cavidade uterina³.É importante ressaltar que os microrganismos detectados no tecido endometrial são muitas vezes diferentes do endocervical ou corrimento vaginal, sugerindo que os exames microbianos do trato genital inferior, as amostras não podem prever os patógenos da EC.A EC é diagnosticada por biópsia endometrial, e a presença de plasmócitos no é o critério de diagnóstico histológico.³’⁴ A coloração imuno-histoquímica (CIH) é capaz de detectar antígenos de superfície específicos de CD138 e foi introduzida para a confirmação da presença de plasmócitos dentro do endométrio.¹ A histeroscopia diagnóstica (HD) é outra ferramenta poderosa para o diagnóstico de EC, onde podemos encontrar micropólipos, edema estromal e hiperemia focal ou difusa.³O tratamento é clínico com antibiótico, sendo a droga de escolha a doxiciclina. É importante realizar nova pesquisa endometrial após tratamento para confirmar remissão e, a partir daí seguir com tratamento de reprodução assistida ou tentativa de gestação espontânea.³
Objetivo
O presente artigo tem como objetivo atualizar o conhecimento de conduta em na endometrite crônica e recorrente analisando seu manejo clínico desde o diagnóstico até o tratamento.
Métodos
Pesquisa de artigos científicos dos últimos 5 anos na base Medline no Pubmed.
Resultados
Foram revisados seis artigos com análise em métodos diagnósticos e tratamentos da EC em pacientes acompanhadas em serviço de reprodução assistida. Foi visto que EC é uma condição ginecológica de difícil diagnóstico que não deve ser ignorada no contexto do tratamento de reprodução assistida²’³.Romero et al. relataram que 15% das mulheres inférteis submetidas a ciclos de fertilização in vitro (FIV) apresentavam EC com taxa de prevalência de 42% em pacientes com falha recorrente de implantação (FRI). Park H.J. et al. Identificaram superioridade da imuno-histoquímica sobre coloração convencional na detecção de plasmócitos endometriais com resultado positivo de 56% e 13%, em CIH e convencional, respectivamente.³A avaliação histeroscópica da doença inflamatória endometrial mostrou uma sensibilidade alta para detectar EC que culturas endometriais mostrando uma acurácia diagnóstica alta (93,4%)³.Existem diversas publicações na literatura evidenciando eficácia no tratamento com antibiótico oral, sendo doxiciclina a droga de primeira escolha.²Utilizando esquema antibiótico oral, investigou-se prospectivamente a eficácia em uma coorte em pacientes com EC. A doxiciclina oral (200 mg por dia durante 14 dias) erradicou plasmócitos CD138 em 92,3% (108/117) das pacientes com EC, enquanto aumenta a taxa de detecção de espécies de lactobacilos. Além disso, a taxa de cura geral da EC foi de 99,1% (116/117 pacientes) após o tratamento de segunda linha com metronidazol (500 mg por dia durante 14 dias) / ciprofloxacina (400 mg por dia durante 14 dias) para pacientes resistentes à doxiciclina.²Um outro estudo avaliou pacientes que receberam uma combinação de ceftriaxona (250 mg, dose única, injeção intramuscular), doxiciclina (200 mg por dia durante 14 dias) e metronidazol (1.000 mg por dia durante 14 dias). Neste estudo retrospectivo, 28% (17/61) dos pacientes erradicaram EC com um único regime de antibiótico, enquanto 23% (14/61) e 25% (15/61) necessitaram do segundo e o terceiro ciclo do tratamento com antibiótico, respectivamente. Os restantes 25% (15/61) foram resistentes a três repetições do mesmo regime.²Uma série de relatos de casos optou por tratamento com antibiótico por via intra uterina. O estudo evidenciou cultura endometrial com Mycoplasma e Ureaplasma, tratamento com doxiciclina por 21 dias. Em reavaliação foi visto persistência de processo inflamatório/infeccioso, então foi proposto tratamento intrauterino. Cada infusão intra-uterina foi realizada a cada 3 dias pela razão de que o fluido da infusão prévia ainda estava presente na cavidade quando observada no segundo dia após a administração, uma observação que foi ausente no terceiro dia. O ciclo de tratamento foi por um período de um mês, incluindo 10 infusões. Foi usado ciprofloxacina de 200 mg/100 ml infundindo de 3-4 ml com cateter de transferência de embrião. O endométrio das pacientes foi reavaliado após primeiro ciclo menstrual evidenciando sucesso no tratamento com remissão da EC e todas engravidaram em até 6 meses após tratamento.⁶Uma metanálise de sete estudos de 2.062 pacientes concluiu que fazer injúria endometria em pacientes após tratamento por EC no ciclo anterior a estimulação ovariana ou transferência de embriões aumenta 70% a chance de resultar em uma gravidez clínica em comparação com nenhum tratamento.⁵
Conclusão
EC é uma doença silenciosa que pode afetar a fertilidade feminina. É necessário investigar com coleta cervical e endometrial, sendo a melhor análise por CIH. Porém outra forma diagnóstica deve ser realizada por Histeroscopia Diagnóstica.O tratamento deve ser realizado em todas as pacientes sendo a droga de primeira escolha a doxiciclina via oral, podendo haver necessidade de tratar uma 2ª ou 3ª vez. Outra opção de tratamento medicamentoso seria associação de ciprofloxacino e metronidazol. Ainda há uma opção de tratamento intra útero que deve realizar mais estudos para comprovar sua eficácia.Após tratamento deve realizar analise para verificar remissão e foi visto que realizar injúria endometrial pode aumentar significativamente as taxas de gestação.
Referências
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7. Inmaculada Moreno, PhD1; Francisco M. Codoñer, PhD1; Felipe Vilella, PhD1; Diana Valbuena, MD, PhD; Juan F. Martinez-Blanch, PhD; Jorge Jimenez-Almazán, PhD; Roberto Alonso; Pilar Alamá, MD, PhD; Jose Remohí, MD, PhD; Antonio Pellicer, MD, PhD; Daniel Ramon, PhD2; Carlos Simon, MD, PhD2. (2016). Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure, AJOG;215(6):682-683
