Resumo para leigos
Estimulação ovariana na síndrome dos ovários policísticos: Baixa complexidade
A principal causa de infertilidade em mulheres é devida a alterações ovulatórias, sendo que a síndrome dos ovários policísticos é a mais frequente. Geralmente o diagnóstico é realizado quando a mulher, além da dificuldade em engravidar, pode apresentar algum destes sinais ou sintomas: pele muito oleosa e aumento de pelos (por aumento dos hormônios masculinos), irregularidade menstrual, com intervalo longo entre as menstruações, e também ao ultrassom transvaginal apresentar a presença de microcistos. Exames laboratoriais hormonais também serão necessários para o diagnóstico.O próximo passo, antes de prescrever a medicação que vai ajudar na ovulação, será avaliar através do exame chamado espermograma, se o parceiro apresenta um número mínimo de espermatozoides, que é 15 milhões por ml e se a motilidade e a forma estiverem dentro dos valores da normalidade. Segundo exame importante avaliar se as tubas uterinas (trompas) são permeáveis ou não obstruídas, através do exame de histerossalpingografia. Se os dois tipos de exames do homem e da mulher forem normais, o tratamento para ovular será apenas com medicações via oral ou injetável; e com estas, o ovário produzirá 1 a 2 folículos, que contém no seu interior um óvulo cada, chamado tratamento de indução da ovulação. Na ovulação o óvulo é liberado do ovário e é captado pelas tubas, onde os espermatozóides terão chance de fecundar o óvulo. Se o espermograma for alterado e houver obstrução das tubas, o médico que a acompanha lhe orientará se será necessário ou não associar à medicação para ovulação e alguma técnica de reprodução, seja a inseminação (quando o sêmen é colocado dentro do útero), ou a fertilização in vitro (o espermatozoide entrará no óvulo através de técnica de laboratório de Reprodução Assistida). Na fertilização “ in vitro “ os medicamentos serão em doses maiores, havendo um custo maior no tratamento, que pode ser custeado pela rede pública se a mulher tiver até 35 a 37 anos, a depender do serviço de Reprodução Humana.Para toda dificuldade em ovular será orientado um tratamento individualizado, através de vários medicamentos, sendo que se não ocorrer ovulação com um deles, pode-se tentar outros. Se a paciente apresentar aumento da insulina, que significa um pré-diabetes, deverá ser associado uma medicação para diminuir insulina. Em mulheres com sobrepeso e obesidade, dieta e exercícios também ajudam muito nestes casos! Os exames iniciais e tratamentos mais simples podem ser realizado por seu ginecologista geral, mas se tiver alterações nos espermatozoides ou obstrução tubária, neste caso seria melhor ser atendida por um especialista em Reprodução Humana.
Resumo para médicos
Estimulação ovariana na síndrome dos ovários policísticos: Baixa e alta complexidade
Introdução
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma doença endócrina com prevalência de cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva segundo Critério de Rotterdam (1), onde as características são: Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial, alterações do ciclo menstrual e padrão policístico nos ovários. É a principal causa de anovulação crônica, sendo que 74% das mulheres com este diagnóstico apresentam infertilidade primária (2).Acredita-se ser uma alteração epigenética, com exposição aumentada aos androgênios, desde o ambiente intrauterino, associada à alteração dos pulsos de GnRH, com predomínio do LH, ocorrendo predomínio da camada teca nos ovários, e formação de um aspecto policístico nos ovários aumentados de volume (3). A anovulação pode ser acompanhada por alteração metabólica chamada resistência insulínica, onde ocorre dessensibilização dos receptores de membrana e a insulina não consegue exercer seu papel na entrada de glicose intracelular, interferindo com o hormônio luteinizante e aumentando o hiperandrogenismo, com maior conversão de estrogênios, contribuindo também para manutenção dos pulsos de GnRH alterados. Nesta situação é importante tratar a resistência insulínica, em associação à estimulação ovariana nas mulheres inférteis com anovulação (4).
Objetivo
Avaliar os diferentes esquemas de estimulação ovariana indicados na Síndrome dos ovários policísticos.
Material e Métodos
Realizada pesquisa de estudos na base Medline, através do Pubmed e da Biblioteca Cochrane e Febrasgo entre 2014 a 2021. A busca envolveu os termos: Síndrome de ovários policísticos (SOP) e: estimulação ovariana, indução da ovulação, protocolo curto e longo e metformina.
Resultados
Observou-se que na baixa complexidade o estímulo ovariano deve utilizar como primeira linha o letrozol (5), inibidor de aromatase, na dose de 2,5-5 mg dia, geralmente entre segundo e sexto dia do ciclo. O citrato de clomifeno (6) pode ser utilizado, mas atenção às alterações endometriais indesejadas deste fármaco. A outra opção seria uso de gonadotrofinas (7) em dose baixa, como 37,5 ou 75 mg ao dia por cerca de 5-7 dias do ciclo. Na alta complexidade, temos indicação se mulher mais jovem com menos de 35 anos, do ciclo com letrozol e gonadotrofinas em dose baixa ou apenas as gonadotrofinas associadas ao antagonista do GnRH (8) ou associadas ao progestágeno (9) para o bloqueio do pico do hormônio luteinizante. Deve-se sempre pesquisar a resistência insulínica nas pacientes principalmente quando o índice de massa corpórea for maior ou igual a 30, por estudos indicarem benefícios no tratamento da resistência insulínica utilizando-se metformina ou mio-inositol, reduzindo a hiperinsulinemia e melhorando a maturidade oocitária (10) (11).
Conclusão
A infertilidade associada à anovulação apresenta como tratamento indicado uso dos indutores da ovulação, sendo que as medicações utilizadas e dose devem ser individualizadas, em relação à contagem de folículos antrais e hormônio anti-mülleriano, história de estimulações anteriores e se há indicação de tratamento para baixa ou alta complexidade.
Referências Bibliográficas
1) Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ. Recommendations from the International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep.; 33(9): 1602–1618.
2) Balen, A.H., et al., The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance. Hum Reprod Update, 2016. 22(6): p. 687-708.3) Mimouni NEH, Paiva I, Barbotin AL, Timzoura FE, Plassard D, Le Gras S, Ternier G, Pigny P, Catteau-Jonard S, Simon V, Prevot V, Anne-Laurence Boutillier, Paolo Giacobini. Polycystic ovary syndrome is transmitted via a transgenerational epigenetic process. Cell Metab 2021 Mar 2;33(3):513-530.4) Hassani F, Oryan S, Eftekhari-Yazdi P, Bazrgar M, Moini A, Nasiri N, Ghaheri A- Association between the Number of Retrieved Mature Oocytes and Insulin Resistance or Sensitivity in Infertile Women with Polycystic Ovary Syndrome. International Journal of Fertility and Sterility Vol. 12, Nº 4, Jan-Mar 2019, Pages: 310-31.5) Fernandes CE, Neto CM, Sá MFS, Andrade JBB, Garcia AB, Ibiapina FLP, Santo HFB, Filho ALS, Wender COM- Série orientações e recomendações Febrasgo 2018 – Síndrome dos ovários policísticos.6) Mejia RB, Summers KM, Kresowik JD, Van Voorhis BJ. A randomized controlled trial of combination letrozole and clomiphene citrate or letrozole alone for ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2019 Mar;111(3):571-578.7) Costello MF, Misso ML, Balen A, Boyle J, Devoto L, Garad RM, Hart L, Johnson L, Jordan C, Legro RS, Norman RJ, Mocanu E, Qiao J, Rodgers JL, Rombauts L, Tassone EC, Thangaratinam S, Vanky E, Teede HJ. Evidence summaries and recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome: assessment and treatment of infertility. Human Reproduction Open, pp. 1–24, 2019.8) Pundir J, Sunkara SK, El-Toukhy T, Khalaf Y. Meta-analysis of GnRH antagonist protocols: do they reduce the risk of OHSS in PCOS? Reprod Biomed Online 2012; 24:6–22.9) Wang Y, Chen Q, Wang N, Chen H, Lyu Q, Kuang Y- Controlled Ovarian Stimulation Using Medroxyprogesterone Acetate and hMG in Patients With Polycystic Ovary Syndrome Treated for IVF. Medicine Volume 95, Number 9, March 2016.10) Sharpe A, Morley LC, Tang T, Norman RJ, Balen AH. Metformin for ovulation induction (excluding gonadotrophins) in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2019.11) Gupta D, Khan S, Islam M, Malik BH, Rutkofsky IH- Myo-Inositol’s Role in Assisted Reproductive Technology: Evidence for Improving the Quality of Oocytes and Embryos in Patients With Polycystic Ovary Syndrome. Cureus 12(5): 1-11.
